응   시   원   서

구 분	▢ 신 입 ▢ 경 력					응시 분야
성 명	(한글)					(영문)
주 소	(우편번호 : )
e-mail
전화번호						핸드폰
최종학교 소재지						가점 항목		▢ 취업지원 대상 ▢ 장애인
교육 사항 (지원 직무 관련 과목 및 교육과정을 이수한 경우 그 내용을 기재)
교육 구분					과목명 및 교육과정				교육 시간
▢ 학교교육 ▢ 직업훈련 ▢ 기타
▢ 학교교육 ▢ 직업훈련 ▢ 기타
▢ 학교교육 ▢ 직업훈련 ▢ 기타
직무 관련 주요 내용
자격 사항 (지원 직무 관련 국가 기술 및 전문자격, 국가 공인 민간자격을 기재)
자격증		발급기관		취득일		자격증	발급기관			취득일

경험 혹은 경력 사항 (지원 직무 관련 경험 및 경력 사항 기재)
구 분	소속 조직	역 할	활동 기간	활동 내용
▢ 경험 ▢ 경력			~
▢ 경험 ▢ 경력			~
▢ 경험 ▢ 경력			~
▢ 경험 ▢ 경력			~
▢ 경험 ▢ 경력			~
* 직무와 관련된 동아리 및 동호회, 팀 프로젝트, 연구회, 재능기부 등 주요 직무 경험을 서술해 주십시오.
직무 관련 주요 내용
※ 위 기재 사항에 허위, 착오 등이 있을 시 임용을 취소하여도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2021년 월 일 성 명 : (서명) 경상북도 김천의료원장 귀하

자  기  소  개  서

자신의 지식, 경험, 경력 등과 응시 분야와의 관련성을 중심으로 업무에 대한 소견, 응시 취지, 직무수행 방향 및 비전 등을 기재해 주십시오.

응시 분야의 근무, 경험 및 업적 등을 기재해 주십시오.

김천의료원의 필요성과 김천의료원이 향후 나아갈 방향에 대해 본인의 의견을 기재해 주십시오.

※ 출신 지역, 가족관계, 학력 등을 암시하는 내용 기재 금지

※ 본인이 직접 PC로 작성해 A4용지로 제출 바랍니다. (대리 작성, 허위 작성 시 합격 취소)

2021년    월    일

위 작성자               (서명)

개인정보 수집·이용 동의서

사진 부착 (3.5cm × 4.5cm) 최근 6개월 이내	성 명
	생년월일
	주 소
	휴 대 폰
수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 사진, 교육 사항, 자격 사항, 경험 및 경력 사항
개인정보의 수집 및 이용목적	채용 제한 사유 해당 여부, 채용심사 관련 확인
개인정보의 보유 및 이용 기간	「채용 절차의 공정화에 관한 법률」 제11조, 같은 법 시행령 제2조, 제3조 및 제4조에 따라 최종 합격자 발표일 14일 이후 파기합니다.
개인정보 제공 동의 거부 및 거부에 따른 불이익 내용	▪ 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪ 동의하지 않을 시 일정이 지연되거나 채용심사 대상에서 제외됩니다. ▪ 수집된 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. ▪ 사진은 부정 방지를 위한 본인확인 용도로만 이용됩니다.
개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? (해당란에 √표시) ▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음
2021년 월 일 성 명 : (서명)

경상북도 김천의료원장 귀하

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의 5 서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 경상북도 김천의료원의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성 보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의 3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대 관련 범죄 전력 조회에 동의합니다.
2021년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의 사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대 관련 범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]