또래상담 신청서

성명		생년월일	년 월 일	만 세	남 / 여
소속	학과(전공) 학년	학번
주거형태	통학 자취 기숙사 하숙 기타	연락처
E-MAIL		종교	기독교 천주교 불교 없음 기타
상담	1) 전에 상담이나 심리치료 또는 검사를 받은 적이 있습니까? 예( ) 아니오( )
	2) 있다면: 상담( ) 심리치료( ) 심리검사 ( )
	3) 상담주제 혹은 심리검사의 종류는:
	4) 상담을 통해 도움받고 싶은 것은?

※ 위 정보를 요청 목적 외의 용도로 이용하거나, 정보주체의 동의 없이 다른 기관에 제공하는 행위는 금지됩니다.

ㆍ다음 중 어떤 문제에 대해 상담받기를 원하십니까? 자신에게 해당되는 부분에 ∨표해 주십시오.

＿적응문제                      ＿학업 및 진로문제                 ＿이성 및 성문제

(  )소속 학과에 대한 적응        (  )성적문제(  )진로문제             (  )이성과의 관계

(  )소속 동아리에 대한 적응      (  )적성문제(  )기타                 (  )성문제

(  )학교환경에 대한 적응                                            (  )기타

(  )기타

＿교우관계                      ＿성격문제

(  )친구와의 관계                (  )자신의 성격에 대한 불만과 회의

(  )선후배와의 관계              (  )성격적 결함으로 인한 타인과의 마찰

(  )대인관계                     (  )기타

(  )기타

＿가정문제                      ＿실존적 문제                    ＿정서적 문제

(  )가족과의 마찰 및 불화        (  )삶의 의미에 대한 문제         (  )우울(  )불안

(　 )가족간의 갈등               (  )가치관의 혼란                 (  )공포(  )자살충동

(  )기타                         (  )죽음에 대한 문제              (  )기타

(  )영적, 신앙적 문제

(  )기타

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2019.   .   .               신청인 :                   (인)

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