경북도민행복대학 입학 원서

※ 하단의 모든 항목을 빠짐없이 기입해 제출해주시기 바랍니다. (전산입력 시 모든 정보가 필요합니다.)
성 명		성별		(사진)
지원사항	경북도민행복대학 ( )캠퍼스
생년월일 (8자리)
주소 (도로명주소)
휴대폰		E-mail	@
참여동기	경북도민행복대학에 참여하시는 이유를 적어주세요.
학습계획 및 활동계획	학습계획 : 석사박사과정 수업 및 각종 활동 참여를 위한 개인 학습계획 활동계획 : 도민행복대학 학습내용 등을 활용한 향후 지역사회 활동계획 ※ 석사·박사과정 지원자만 별도 제출(서식 자유)
본인은 경북도민행복대학 입학생으로 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.
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성명 (서명 또는 인)
등록캠퍼스 학장 및 경북도민행복대학 총장 귀하
※ 뒷면의 개인정보동의서를 반드시 작성하여 함께 제출해주시기 바랍니다.

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서(교육생)

경상북도인재평생교육진흥원에서는 입학 등의 전반적 학사 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 사진 주소, 휴대폰번호, 이메일주소	입학신청 및 학사 운영, 본인식별절차, 명예학위 및 각종 증명서 발급, 홈페이지 가입 및 학사관리시스템 이용, 입학신청자격 확인, 관련 자료 발송, 공지사항 및 서비스정보의 제공 명예도민석사(박사)과정 등 심화과정 운영 관련 모집, 홍보 정보 발송	졸업 시까지 활용 및 영구보관

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 입학신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 입학이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
경상북도, 운영기관	성명, 성별, 생년월일, 사진, 주소, 휴대폰번호, 이메일주소	입학신청 및 학사 운영, 본인식별절차, 명예학위 및 각종 증명서 발급, 홈페이지 가입 및 학사관리시스템 이용, 입학신청자격 확인, 관련 자료 발송, 공지사항 및 서비스정보의 제공, 명예도민석사과정(박사) 등 심화과정 운영 관련 모집, 캠퍼스동창회 및 총동창회 운영 홍보 정보 발송	졸업 시까지 활용 및 영구보관

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 입학신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 입학이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

▶홍보자료 활용 동의(고유식별정보)                   [“필수”]

경북도민행복대학 관련 각종 교육, 연수, 행사, 워크숍 등 운영 시 활동사진 등을 촬영하며,

본인의 초상이 사진·영상물에 기록될 경우 향후 경상북도와 경상북도인재평생교육진흥원의 홍보자료 등에 활용

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 입학신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 입학이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

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성명              (서명 또는 인)

등록캠퍼스 학장 및 경북도민행복대학 총장 귀하