보수교육 신청서(단체)

① 장기요양기관명

② 장기요양기관기호

③ 소 재 지

④ 시설장 성명

⑤ 신청인 성명

⑥ 교육신청인원

⑦ 전화번호

⑧ 교육희망일

위와 같이 보수교육을 신청합니다.

2024년        월        일

‣ 제공해 주신 개인정보는 “개인정보보호법” 제15조(개인정보의 수집·이용)와 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 교육 운영 관련(교육생확인)으로만 사용하고, “개인정보보호법” 제21조(개인정보의 파기)와 “공공기록물관리에 관한 법률 시행령” 제26조(보존기간)에 따라 적절하게 관리 및 파기하겠습니다.

‣ 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 보수교육 수강이 불가능 할 수 있습니다.

위 개인정보 제공에 □ 동의함  □ 동의하지 않음

신청인                  (서명 또는 인)

선린대학교 요양보호사교육원 귀중

첨부서류

- 보수교육 신청자 명단 1 부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

붙임 1. 보수교육 신청자 명단

NO	성명	생년월일	소속	자격번호	연락처
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NO	성명	생년월일	소속	자격번호	연락처
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