2026년 전문대학 혁신지원사업

2학기 S&B 선후배 매칭 프로그램 참가신청서

[멘토용]

멘토

(2학년 이상)

성명

학년

직전 학기 학점

학과

학번

연락처

멘티 성명

멘티 학번

E-mail

지원 동기

멘토링 계획

멘토링 관련 경험

앞으로의 활동

각오 및 다짐

<필수> 사전교육 참가 가능 여부

멘토 사전교육에 참여할 것을 확인합니다

□예       □아니오

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

선린대학교 학생상담센터 S&B 선후배 매칭 프로그램 참여와 관련하여 개인정보 및 민감정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래와 같이 개인정보 및 민감정보를 수집‧이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 사항

수집‧이용 목적

참여자들에게 프로그램 지원

프로그램 진행 중 연락과 진행사항 전달

학생상담센터 이용 현황 파악을 위한 상담실적 통계(이 경우 전체 통계자료로만 활용되며, 개인의 신상이나 개별 자료가 드러나지 않음)

프로그램 확인서‧수료증 발급

학생상담센터 보고서 제작 및 활동 확인을 위한 목적으로 활동사진 수집

수집‧이용할

개인정보 항목

필수항목: 성명, 생년월일, 성별, 학과, 학년, 학번, 학점, 이메일, 연락처

선택항목: 활동사진

보유‧이용 기간

위 개인정보는 프로그램 종료일로부터 2년까지 위 수집‧이용 목적을 위하여 보유‧이용됩니다.

개인정보 보유기간이 경과했거나, 처리목적을 달성한 경우 지체 없이 해당 정보를 파기합니다.

정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우, 즉시 삭제하되 기초통계자료 내의 개인정보는 보관됩니다.

동의를 거부할 권리

및 동의를 거부할

경우의 불이익

위 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 상담 서비스 지원이 제한됩니다.

수집‧이용

동의 여부

위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

(필수) 개인정보 수집·이용 동의 (선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요 □예 □아니요

2. 민감정보의 수집‧이용에 관한 사항
수집‧이용 목적		참여자들에게 프로그램 지원 및 최종 참가자 선발
수집‧이용할 민감정보 항목		지원동기, 멘토링 계획, 멘토링 관련 경험, 활동 각오 및 다짐
보유‧이용 기간		위 민감정보는 프로그램 종료일로부터 3년까지 위 수집‧이용 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 민감정보 보유기간이 경과했거나, 처리목적을 달성한 경우 지체 없이 해당 정보를 파기합니다. 정보제공자가 민감정보 삭제를 요청할 경우, 즉시 삭제하되 기초통계자료 내의 민감정보는 보관됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익		위 민감정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 상담 서비스 지원이 제한됩니다.
수집‧이용 동의 여부		위와 같이 민감정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익			위 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 상담 서비스 지원이 제한됩니다.
제공 동의 여부	위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. ( 확인함 ☐ )

위와 같이 S&B 선후배 매칭 프로그램 참가 신청서[멘토용]를 제출합니다.

2026년     월     일

이름:           (서명 또는 인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.